为了帮助全国血液病患者增强对血液病知识的了解，2021年1-2月，高博医疗集团携手良医汇举办造血干细胞移植大型在线科普义诊系列活动。

 在《造血干细胞移植在成人急性白血病的应用》的科普及义诊活动中，王椿教授携高博医学（血液病）上海研究中心核心骨干医生赵初娴主任和李肃医生，为线上患者及家属深度解答关于成人急性白血病的问题与困惑。精华内容我们整理如下，供广大患者及家属参考！

 【病例1】女，46岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤，三次化疗之后骨髓基本完全缓解，12月5号四疗，Hyper-CVAD AB方案，四疗B方案。

 （1）请问打升白针是否会导致原幼淋巴细胞增多？

 （2）如果异体移植，是否需要换化疗方案，打到缓解之后再移植？

 李肃医生：（1）判断白血病是不是有微小残留病灶（MRD），可以用多种检测手段，最常用的就是标准细胞形态学。这位患者的细胞形态是原幼淋巴细胞，而升白细胞针长出来的更多是粒细胞，所以形态上有明显的区别。因此，我认为原幼淋巴细胞增多考虑是疾病复发造成的，而不是升白针造成的。建议结合流式细胞术，做流式MRD检测，看触发的流式形态，更能精确判断是否复发。

 （2）如果确诊复发，像T淋巴母细胞性白血病这样比较高危的白血病，建议达到完全缓解（特别是MRD阴性）以后，再做异基因移植，这样患者会有更好的预后。因此，推荐这位患者换化疗方案打到缓解之后，再做移植会更好。

 【病例2】女，18岁，急性髓系白血病。

 （1）移植后什么时候可以看中医调理体质？

 （2）移植后如何提高免疫力？有哪些切实可行的方法？

 李肃医生：（1）移植后如果患者觉得西药副作用大，身体虚弱，迫切希望调理体质，可以考虑看中医调理，但要分2种情况：如果移植后存在胃肠道症状（比如消化不良、食欲不振），或者有肺部的症状（比如闭塞性细支气管炎、慢性气喘），可以通过中医调理，达到提升食欲、增加体重、改善肺部症状的作用；如果没有不良症状，人的状态也很好，我们建议移植后半年，或者一年以后，再用中药调理。因为，这时候免疫抑制剂的剂量已经减低，服药也较少，在吃中药时，药物不会相互冲突。中药虽然没有明确的不良反应，但患者移植后用了较多免疫制剂，或是预防真菌的药物，这些对肝肾功能会造成负担，如果这时再加中药，可能会造成不必要的肝肾功能损伤风险。

 （2）一般来说，移植后的免疫功能恢复，是一个自然的过程。有研究表明，半年或者是一年以后，患者的免疫功能包括细胞免疫、体液免疫，才能完全恢复。对患者来说，有很多方面需要注意，比如：调整良好的心态，健康的心态对免疫力的恢复有很好的帮助；调整良好的作息、健康的饮食，摄入充分的营养，同时，保持适当的运动，可以出门逛逛、散散步。

 【病例3】女，23岁，急性髓系白血病，一疗用的阿糖胞苷，二疗是阿糖胞苷加地西他滨，目前没有服用药物。基因NPM1和IDH1突变，染色体核型正常。

 （1）一疗、二疗达到完全缓解，是否有必要做移植？

 （2）如果移植用半相合，是不是会导致排异严重？

 （3）移植后女性会不会不孕不育？

 赵初娴主任：目前对于急性白血病的治疗策略的制定很大一部分是依赖于分层诊断。患者做了基因检测，查到两个基因突变，NPM1和IDH1。NPM1基因突变提示预后良好，而患者的染色体也是正常的，应该分到中危组。IDH1突变的意义，现在还没有特别明确，从我们中心既往资料的总结和研究来看，存在IDH1突变的AML患者预后不良，这类患者应积极治疗。

 （1）对于年轻的急性白血病患者的后续治疗，推荐行造血干细胞移植。我建议患者寻找合适的供者，包括配型相合同胞供者、中华骨髓库里寻找匹配的无关供者，以及亲缘半相合供者。最终的治疗目标，是希望患者可以达到长期缓解，在达成这个目标的道路上，异基因移植是不可或缺的。

 （2）移植的排异反应，以往的观念是，配型配得好排异就会相对较少，而半相合相比全相合，排异反应会较多。但随着不断的临床观察和实验室研究发现，这并不可一概而论。患者移植后是不是会发生排异，以及排异的严重程度，要视每个人的情况而定，很难做提前的预测。目前评价移植后最好的指标是，患者既没有排异又没有复发，这种生存状态就会非常良好。

 （3）移植后能否生育，是许多年轻患者非常关注的问题。做干细胞移植前需要应用大剂量的化疗和免疫制剂，清除患者自身的造血干细胞，改善骨髓微环境，这势必会对生育能力，尤其是对女性的生育能力有一定影响。女性患者移植以后，大部分患者会失去当母亲的机会，但是临床上也有个别患者，在移植后，不仅治愈了原发病，也恢复了月经，最后成功孕育了宝宝。

 【病例4】女，65岁，2019年12月初确诊为急性髓系白血病M2型，八次化疗都有所缓解。

 （1）结疗以后用哪种方式维持治疗？维持的时间需要多久？

 （2）有没有可能做移植？风险是否相对更大？还是做保守治疗更好？

 赵初娴主任：和前面的患者一样，这位患者被诊断为急性白血病，不同的是，这是一位65岁的老年患者。疾病的诊断类型是M2，按照以往的分类，M2患者伴有ETO基因，这是一个提示预后相对良好的指标。

 （1）这位患者经过八次化疗，疾病始终处在持续缓解的状态。如果患者八次化疗方案中，应用过3-4次的中剂量或者是大剂量的阿糖胞苷作为巩固治疗方案，那么整个化疗就可以划上一个句号，后续不需要维持治疗，定期随访即可。

 （2）对于65岁的老年患者是可以做移植的，但风险肯定比年轻患者大。风险大的原因在于年龄的问题，随着年龄的增长，重要脏器的功能，尤其是心脏功能、肝肾功能，相对年轻人而言，储备能力较差，因此对于大剂量化疗的耐受性更低。根据这位患者疾病的危险度、前期治疗过程，和目前疾病状态而言，不推荐做移植，可以继续随访观察。

 【病例5】男，35岁，白血病骨髓移植后，10个月骨髓嵌合度下降到97.7%，怎么办？

 李肃医生：移植后10个月，出现嵌合度减退，要分2种情况：第一，如果患者在吃免疫制剂，并且没有排异症状，这种情况是比较常见的。当免疫制剂减停两周后，再复查，如果嵌合度回升了，可继续定期密切随访观察，建议每个月做一次复查。

 第二，如果患者停完免疫制剂，无排异症状，白血病没有残留，且流式细胞术、基因检测都是阴性的，这就是单纯性的嵌合度减退。很多数据表明，这种嵌合度减退有预测复发的作用，需要引起重视。可以用小剂量的地西他滨、阿扎胞苷，这类的药物应用，诱导供者免疫。如果效果不好，可以应用干扰素。使用一个疗程，两周后观察效果，如果嵌合度回升，可以再巩固治疗，保证嵌合度恢复到99%以上。如果效果不好，嵌合度减退速度较快，甚至有复发的倾向，除了干扰素应用以外，还可以考虑供者淋巴细胞输注等一系列措施。

 【病例6】女，25岁，急性髓性白血病M5型，移植后两年半，目前一切正常，但没有来月经。

 （1）请问女性异体移植后必须要终身服用激素药来月经吗？

 （2）可以怀孕吗？

 李肃医生：（1）女性跟男性不同，女性在异基因移植以后，因预处理方案里的全身照射（TBI）、化疗或放疗方案，对女性的性腺功能会有所损伤，包括移植后的排异反应，这些都可能会影响女性的激素分泌水平，出现卵巢早衰。卵巢早衰时常会伴有骨质疏松、心血管疾病，和心血管机能减退。年轻女性患者如果通过检测发现卵巢激素水平降低，建议可以服用激素做人工月经周期。这样可以减少骨质疏松或者是心血管疾病事件的发生。一般是维持到五六十岁，不建议终身服用激素。

 （2）如果卵巢功能早衰，很多女性患者是无法怀孕生子的。建议移植前做相关的卵巢功能手术，可以保护卵巢功能。考虑移植后怀孕生子的患者，需要在移植之前，提前咨询妇产科的医生。

 【病例7】女，35岁，急性髓性白血病M5型，骨穿复查结果显示中性晚幼粒细胞比值增高，红细胞系统增生欠活跃，这种情况严重吗？

 赵初娴主任：根据患者提供的骨髓涂片结果，现在疾病是缓解的状态。患者的担心在于粒细胞和红细胞的比例不同。其实，在白血病患者治疗以后，经常会出现骨髓中原有造血干细胞的正常比值和分化情况的不同，所以不需要过分担心。患者更需要关注的是原始细胞的比例，同时也要结合患者的流式报告和基因学的检查来做综合判断。对于骨穿报告的解读，我们更关注原发病的情况，如果原发病是缓解的，其他不需要特别担心。

 【病例8】女，55岁，骨髓增生异常综合症(MDS)，10月份转急性髓系白血病，目前用阿扎胞苷加靶向药物治疗。如果匹配到全相合，做骨髓移植的概率大吗？

 李肃医生：MDS转化白血病，在白血病中预后较差。应用靶向药物维奈托克，联合阿扎胞苷治疗，这个方案在MDS转化的白血病中效果是不错的。患者如果缓解了，建议做异基因移植，通过移植能够获得自愈的机会。当然需要评估患者移植的耐受性，患者年龄55岁，是可以做的，但是要评估心血管、肺部情况，如果有感染或者是严重的心肺功能疾病，不一定能耐受预处理，这种情况就不建议做异基因移植。如果各方面情况良好，做异基因移植能改善生存。

 【病例9】35岁，Ph+急性淋巴细胞白血病，Hyper-CVAD AB方案，化疗四次，Ph和MRD都没有转阴，打算做异基因移植，移植前需要做CAR-T吗？

 赵初娴主任：针对Ph阳性的年轻患者，目前用了化疗方案，按照常规也需要应用针对Ph的靶向药物。如果是经过前期的治疗，没有获得缓解的患者，后续的治疗推荐做异基因移植，CAR-T也可以考虑。假如患者能够找到合适的供者，会首先推荐做异基因移植。

 【病例10】外周T细胞淋巴瘤，化疗近四年了，如果防止复发有没有更好的办法？

 李肃医生：外周T细胞淋巴瘤是侵袭性的淋巴瘤，根据目前研究表明，通过化疗是无法治愈的，仅仅通过维持治疗，很多患者没有办法获益。如果化疗四年以后依然处于疾病的缓解状态，建议继续随访观察。一旦出现了疾病的复发，建议做异基因移植。如果不复发，不需要做特别的处理。

 结语

 白血病的诊断目前强调的是：通过细胞形态、免疫表型、遗传学、分子生物学等多种检测手段，进行精细化诊断，并以此为依据，制定分层治疗方案。如果患者身体状态不好，可选择姑息治疗来延长患者生存；如果患者身体状况良好，可选择自体或异体造血干细胞移植。不同的移植方式，风险也不同。异基因移植风险较大，但复发率较低；自体移植风险较小，但是复发率较高。

 根据患者不同的分子学特点，有些患者选择自体移植即可，但对于复发难治或者有高危的遗传学改变的患者，建议做异基因移植。

 在异基因移植环节，供者选择也十分重要，供者可以是来自中华骨髓库，也可以是亲缘全相合或半相合。自从有了半相合移植手段后，白血病患者基本上都能找到合适的供者进行造血干细胞移植，而半相合已成为主流移植方式。

 至于半相合移植是不是会增加排异发生率？很多研究表明，半相合的排异与其他移植方式相比，如骨髓库/同胞全相合供者，已经能达到相似的排异发生率。

 对于白血病的治疗，强调的是个体化治疗。根据每位患者不同的疾病特点，选择最适合的治疗方案，以达到最大限度的治愈，或延长白血病患者的总生存。

 专家团队介绍

 王 椿

 高博医学（血液病）上海研究中心 医疗院长

 主任医师，博士生导师

 上海医学会第九届血液分会主任委员

 上海医学会感染与化疗专业委员会副主任委员

 上海医师协会血液专科分会副会长

 中华医学会第八届血液学分会委员兼秘书长

 感染学组副组长

 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员

 中国医师协会血液学专科分会委员

 拥有30多年血液内科临床及实验研究经验。原上海市第一人民医院血液科主任，曾多次在《Blood》和《ExperimentalHematology》上发表论文，并在血液疾病领域创造了多个成功治疗先例。

 主攻方向：造血干细胞移植和血液科感染的防治。

 擅长：复发难治性白血病、成人特别是老年人移植、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、重型再障等恶性疾病的诊治。

 赵初娴

 高博医学（血液病）上海研究中心

 副主任医师，医学博士

 曾就职于上海市第一人民医院血液科，拥有20年专业血液病诊治诊疗经验。曾多次在《中华医学杂志》、《中华血液学杂志》发表文章，并参与上海市科委重大项目：急性白血病精细化诊断分型和规范治疗的多中心研究。

 擅长：急慢性白血病、再生障碍性贫血等血液病的诊治。

 李肃

 高博医学（血液病）上海研究中心

 主治医师，医学博士

 原上海市第一人民医院血液科主治医师，拥有10年专业血液病诊治诊疗经验，临床研究重点是造血干细胞移植患者肺部并发症的诊断和治疗。

 擅长：各类贫血，血小板减小的诊治，恶性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血细胞综合征等诊治，造血干细胞移植及移植患者肺部并发症的诊断和治疗。